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A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE DOS TRATAMENTOS DE REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA


Muitos casais enfrentam a impossibilidade de terem filhos pela via natural. Há quase três décadas, o avanço da Ciência tem ajudado esses casais a alcançar o sonho de constituir sua prole, por meio de diversas técnicas de reprodução humana assistida. O tratamento, porém, tem custos elevados e nem todos podem arcar com os valores.

O que muitos não sabem é que a legislação brasileira obriga os convênios médicos a cobrirem o tratamento de reprodução. No entanto, os convênios sistematicamente desrespeitam a legislação exigindo, quase sempre, a atuação do Poder Judiciário, para assegurar o exercício do direito a ter cobertura neste tipo de situação.

A lei que obriga a cobertura foi sancionada em 11 de maio de 2009, com o nº 11.935. Ela incluiu o inciso III, no artigo 35-C da lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Neste inciso ficou determinada a obrigação dos planos de saúde cobrirem os tratamentos de planejamento familiar.

Portanto, a alteração na legislação procurou assegurar o direito das famílias ao planejamento da prole, por meio da cobertura obrigatória dos planos de saúde, aos tratamentos médicos que tanto impeçam futuras gestações ou possibilitem tratamentos de reprodução humana assistida.

Em geral, os planos de saúde só cobrem tratamentos para reprodução humana assistida apenas quando estão expressamente previstos em contrato. Os planos de saúde se apoiam no artigo 10, inciso III da lei 9.656/98.

Esse artigo criou um plano de saúde de referência, padronizado, com coberturas mínimas, sendo que a inseminação artificial está expressamente excluída dessa obrigação mais básica. Para os planos de saúde, esse artigo só pode ser afastado quando houver previsão contratual da cobertura.

Ocorre que a aplicação do artigo 35-C, inciso III, deve prevalecer sobre o artigo 10, inciso III, da mesma lei, por três motivos: pela cronologia, pela especificidade e pela aplicação da norma mais benéfica ao consumidor.

Pela regra da cronologia, quando se tem um aparente conflito entre dois artigos, deve prevalecer a norma mais recente. Assim, o artigo 10, inciso III, está na redação original da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998; enquanto que o artigo 35-C, inciso III, somente foi incluído pela lei 11.935, de 11 de maio de 2009. Portanto, trata-se de norma mais recente que revoga tacitamente a norma anterior em sentido contrário.

No caso da especificidade, a exceção apresentada pelo artigo 10, inciso III, seria válida apenas para o chamado “plano-referência de assistência à saúde”. A exclusão seria válida apenas para o plano de saúde mais básico que pode ser comercializado pelos planos de saúde. Para os demais planos de saúde, é obrigatória a cobertura de tratamentos médicos de reprodução humana assistida.

Finalmente, o artigo 7º do Código de Defesa do Consumidor apresenta uma regra de interpretação exatamente para solucionar um “conflitos de leis”que envolvam normas de direito do consumidor. E essa regra determina a aplicação da norma mais benéfica ao consumidor. Assim, os planos de saúde estariam obrigados a cobrir o tratamento médico.

Contudo, nos Tribunais é possível encontrar decisões em favor dos planos de saúde em que a maior parte dessas decisões estão inspiradas na Jurisprudência que se firmou antes da alteração da lei, em 11 de maio de 2009. Por isso, a atual tendência da Jurisprudência é para obrigar que os planos de saúde cubram o tratamento médico de reprodução humana assistida.

Há boa chance da pessoa que deseja constituir sua prole, mas não pode fazê-lo pelos meios naturais, conseguir exigir do plano de saúde que cubra os gastos médicos com o tratamento, buscando a tutela jurisdicional para garantir o seu direito, quando este for negado pela empresa.

Para falar com o autor deste artigo, entre em contato por meio do site do seu escritório clicando aqui.

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